ASV Fallpauschale

Ausgangspunkt sind die in der Konkretisierung der GIT genannten ICD-Codes sowie die dort beschriebenen Leistungen. Da das Leistungsspektrum sehr umfassend ist, wurden zu einigen exemplarischen Leistungen die entsprechenden Kodes aus dem Operations- und Prozedurenschlüssel nach §301 SGB V (OPS) ermittelt. Mit Hilfe der ICD- und OPS-Kodes wurden dann die jeweiligen DRGs ermittelt, die bei der Abrechnung einer rein stationären Behandlung zum Tragen kommen würden.

Man sieht, dass die DRG (hier H61B) viele verschiedene Behandlungen, die in einem Aufenthalt einzeln oder mehrmals vorkommen, pauschal vergütet.

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht zu allen DRGs (derzeit 1.200 Fallpauschalen) die mittleren Kosten aus den Krankenhäusern der Kalkulationsstichprobe. Sie basieren auf den Kosten für jeden einzelnen Fall, den diese Krankenhäuser (derzeit ca. 250) in einem Kalenderjahr behandelt haben. Die Kosten werden bereits vom Krankenhaus in Kostenstellengruppen (Zeilen) und Kostenartengruppen (Spalten) aufgeteilt. Typische Kostenstellen sind „Normalstation“, „Intensivstation“, aber auch „Kardiologische Diagnostik, Endoskopie“ oder Labor“.

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Beispiel einer Kostenmatrix

Aus den Kosten wurden die Kosten entfernt, die in der ASV keine Rolle spielen:

  • Arzneimittel
  • Intensivstation
  • Kreißsaal
  • Dialyse

Alle übrigen Kosten wurden wie folgt analysiert:

  • Sind die Kosten verweildauerabhängig?
    • Falls ja, erfolgte eine Reduktion auf 0,25 Tage (entspricht ca. 4-6 Stunden ambulante spezialärztliche Behandlung)
    • Falls nein, wurden sie beibehalten
  • Ist eine DRG mit hohem Aufwand in der Radiologie (z.B. Bestrahlung) verbunden?
    • Falls ja, wurden die Kosten beibehalten
    • Falls nein, verweildaueradjustierte Anpassung

Besondere Themen:

  • Sachkosten können ambulant theoretisch direkt abgerechnet werden, in der Praxis bereitet dies aber sowohl für die Ärzte als auch für die Kassen eine Menge Probleme
    • Deshalb wurden die Sachkosten aus der DRG beibehalten
    • Somit erfolgt auch eine Abdeckung des „Sprechstundenbedarfs“
  • Investitionskosten sind in den DRGs nicht enthalten
    • Es wurden aber die so genannten „Infrastrukturkosten“ aus den DRGs übernommen (ggf. adjustiert), um die darin enthaltenen Raum, Energie und Kosten der Erhaltungsinvestitionen abzudecken

Nachdem DRGs relativ bewertet sind und so genannte Bewertungsrelationen tragen, wurden die ermittelten Kosten durch die im InEK verwendete „Bezugsgröße“ – ein Betrag in € der für die Normierung der Kalkulation herangezogen wird – geteilt und man erhält ein „ASV-Gewicht“.

Multipliziert man dieses Gewicht mit dem jeweiligen Landesbasisfallwert, so ergibt sich der „ASV-Erlös“.

Ergebnisse

Aus den Diagnosen der GIT wurden folgende ICD-Kodes ermittelt:

Aus der Fülle der Leistungen wurden ausgewählt:

  • Chemotherapie
  • Bestrahlung
  • PEG Anlage
  • Portanlage
  • Schmerztherapie

Es ergaben sich folgende OPS:

Aus ICD und OPS wurden die DRG-Fallpauschalen ermittelt.

In jeder DRG wurden die Kosten modifiziert, bzw. gestrichen.

Beispiel:

Veränderte Kostenmatrix der DRG H61B: Rote Bereiche = Kosten gestrichen, blau = unverändert, orange = modifiziert.

Die folgende Übersicht zeigt alle theoretisch erreichbaren Fallpauschalen, mit dem stationären Erlös, dem Erlös für 1 Tag und dem ASV-Erlös:

Die Verprobung mit der Einzelleistungsvergütung nach EBM mittels ASV-Abrechnungen aus Krankenhäusern ergab, dass die ASV-Erlöse – wie bei einer Pauschale nicht anders zu erwarten – mal über und mal unter dem EBM-Erlös lagen, die ASV-Erlöse im Mittel aber etwas höher sind als die EBM Erlöse (Basis: EBM-Erlöse / Quartal geteilt durch Besuche im Quartal, da die ASV-Pauschale je Besuch kalkuliert ist).

DIskussion

Es zeigt sich, dass die Heranziehung der DRG-Systematik möglich und geeignet erscheint, um schnell, weitgehend sachgerecht und unbürokratisch eine Vergütung für die ASV aufzubauen.

Zu diskutieren sind freilich Aspekte der Honorierungssystematik. Der BDI hat zusammen mit den Experten aus dem Institut inspiring-health dazu eine Reihe von Gremiengesprächen geführt und es ergaben sich folgende Themen sowie Lösungsansätze:

  • Falldefinition
    • Hier gilt 1 Besuch = 1 Fall
    • Zur Vermeidung von Fehlanreizen werden die Wiederaufnahmeregelungen der Fallpauschalenverordnung (FPV) angewendet, damit sich eine sinnvolle Anzahl von Besuchen pro Quartal ergibt
    • Prinzipiell gibt es keine Mengenbegrenzung
  • Eintritt des Patienten in die ASV
    • Prinzipiell geschieht dies über die Listen der vom G-BA veröffentlichten Diagnosen
    • Aus dem G-BA kam im Rahmen eines Hintergrundgesprächs die Idee der Einschreibung, andere Spieler – wie z.B. die DKG – finden die Diagnosenliste ausreichend
  • Bereinigung
    • Geht ein Patient aus der bisherigen ambulanten Versorgung in die ASV, muss nach dem Willen der KBV eine Bereinigung erfolgen. Schließlich soll die ASV ja außerbudgetär sein und nicht aus dem bestehenden ambulanten Topf vergütet werden
    • Diese wird bisher (umgesetzt bei der Tuberkulose) mittels eines historischen Fallwerts je Quartal auf einmaliger Basis durchgeführt
  • Teamabrechnung
    • Erfolgt die Vergütung pauschaliert, erhält die Institution des Teamleiters den vollen Betrag
    • Andere Teamärzte (z.B. Strahlentherapeut) oder Konsilärzte (z.B. Labor) werden – bei Inanspruchnahme – vom Teamleiter gesondert vergütet
    • Dieses Konzept muss sicher den ambulant tätigen Kolleginnen und Kollegen, die bisher eine Einzelabrechnung (jeder für sich) gewohnt sind, gut vermittelt werden, birgt aber nach übereinstimmender Auffassung vieler Beteiligter ein hohes Potential für die wirtschaftliche Leistungserbringung

Für die praktische Umsetzung ist es nun erforderlich, regionale Pilotprojekte durchzuführen, um die o.g. Fragen im Rahmen der praktischen Anwendung der DRG-basierten Vergütungssystematik klären und eine saubere Evaluation durchführen zu können.

Zusammenfassung

Mit dem Projekt „ASV-DRG“ konnte der BDI gemeinsam mit  inspiring-health zeigen, dass sich die Systematik der G-DRG Fallpauschalen relativ einfach und transparent in eine Vergütungslogik für die ASV übertragen lässt. Zu klären sind die Fragen der Falldefinition und der Bereinigung. Die Teamabrechnung gelingt mit den ASV-DRGs wesentlich besser und im eigentlichen Sinne des Gesetzgebers, auch wenn rein ambulante Teams, die nicht am Krankenhaus angesiedelt sind sich noch auf die neue Betrachtungsweise einstellen müssen.

Die Systematik kann in Pilotprojekten erprobt werden.

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